Testes funcionais ou angiotomografia coronariana na avaliação da doença arterial coronariana?

As doenças cardiovasculares são a principal causa de morte no mundo e, a doença arterial coronariana (DAC) é a forma mais prevalente sendo a responsável pela maioria das morte nos países desenvolvidos. Nos Estados Unidos aproximadamente 13,2 milhões de pessoas sofrem de doença isquêmica do coração e destes, aproximadamente 6,5 milhões apresentam sintomas.

Nos adultos com 40 anos de idade, o risco de desenvolver DAC durante a vida é de 49% para homens e 32% para mulheres, conforme dados do Estudo de Framingham.

No Brasil, a doença arterial coronariana é uma das principais causas de morte e internação hospitalar segundo dados do Datasus. Além da alta prevalência, a DAC cursa com alta morbidade e alto custo para os sistemas de saúde.

Quando sintomas como dor, cansaço ou dispneia aparecem é necessário definir uma estratégia de investigação já existem critérios e diretrizes que orientam esta avaliação, dependendo da estimativa de risco de haver doença, contudo, existem poucos dados de ensaios clínicos randomizados para orientar estas investigações. 

Com o objetivo de medir a efetividade destes exames foi realizado um estudo pela Duke University School of Medicine. Foram incluídos 10.003 pacientes com sintomas sugestivos de doença coronariana, distribuídos aleatoriamente para duas diferentes estratégias iniciais: iniciar com o estudo da anatomia das coronárias através da angiotomografia coronariana (CTA) ou fazer testes funcionais (teste ergométrico, teste de estresse nuclear, ou ecocardiograma de estresse). 

O desfecho primário foi composto de morte, infarto do miocárdio, hospitalização por angina instável, ou principal complicação processual. Os desfechos secundários incluíram cateterismo cardíaco invasivo, que não apresentaram DAC obstrutiva e exposição à radiação.

A idade média dos pacientes foi de 60,8 anos (52,7% eram mulheres) e 87,7% com dor torácica ou dispneia aos esforços. A probabilidade pré-teste média de DAC obstrutiva foi de 53,3 ± 21,4%. 

O acompanhamento foi feito durante um período médio de 25 meses. Dos 4.996 pacientes do grupo angiotomografia coronariana um evento primário ocorreu em 164 (3,3%). No grupo dos testes funcionais foi constituído 5007 indivíduos e destes, 151 (3,0%) apresentaram um evento primário. (hazard ratio ajustado, 1,04; 95% intervalo de confiança, 0,83-1,29; P = 0,75).

Na conclusão dos autores , em pacientes sintomáticos com suspeita de CAD que necessitaram de teste não-invasivo, uma estratégia do CTA inicial, em comparação com testes funcionais, não melhorar os resultados clínicos ao longo de um período de acompanhamento médio de 2 anos. 

No cenário de uma medicina altamente invasiva e cada vez mais cara, estas investigações garantem estratégias seguras com testes mais acessíveis e igualmente elucidativos. 

Pamela S. Douglas, MD, Udo Hoffmann, MD, MPH, et ali. 

N Engl J Med 2015; 372: 1291-1300April 2, 2015DOI: 10,1056 / NEJMoa1415516.