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Arritmia no teste ergométrico e sua correlação com doença das coronárias - Resumo apresentação DERC

 
Arritmia no teste ergométrico e sua correlação com doença das coronárias - Resumo apresentação DERC
O teste ergométrico (TE) é um método de grande valia para tanto para o diagnóstico de doença isquêmica como para estabelecer prognóstico. Durante muito tempo o segmento ST, parte do traçado do eletrocardiograma que corresponde ao inicio do período da recuperação, respondeu pela maior parcela desta responsabilidade deste diagnóstico. Considerando que no Brasil, 34% dos óbitos são por doença cardiovascular podemos avaliar o tamanho da responsabilidade.  
No intuito de aumentar a capacidade o exame de fornecer informações para auxiliar na avaliação de cada indivíduo, outros parâmetros foram estudados ao longo dos anos.  A arritmia, como parâmetro marcador de risco, foi por muito tempo um critério discutível por ser de baixa reprodutibilidade, o que acabou gerando controvérsia, especialmente, nos estudos publicados na década de 70-80.
Arritmia, no eletrocardiograma (ECG), principalmente as extrassístoles ventriculares (ESV) sempre geraram ansiedade, pois, podem ter um comportamento imprevisível, quando desencadeadas pelo esforço. Podem se tornar mais frequentes, bigeminadas, trigeminadas, multifocais e, eventualmente podem desencadear uma arritmia mais grave como a taquicardia ventricular.
Nestes 35 anos que trabalhamos nesta especialidade, com mais de 200.000 exames realizados, vivenciamos muitas situações como esta: indivíduo com 50 anos, se dizendo assintomático, que se submete a um exame ergométrico por solicitação da empresa, conforme normas regulamentadoras de segurança do trabalho (NR7). 

No inicio o ECG estava normal, apareceram algumas ESV, na sequencia aumentou de frequência e depois de alguns minutos foi desencadeada uma taquicardia ventricular, não sustentada.  Considerando que os demais parâmetros do exame foram normais, a pergunta que fica é: qual é impacto desta arritmia para este indivíduo?  Terá uma menor sobrevida que outro nas mesmas condições que não apresentou arritmia?
São questões como estas que foram discutidas neste último congresso de Ergometria da Sociedade Brasileira de Cardiologia (DERC).
Estudos publicados desde o ano de 2000, buscaram, levantaram este questionamento - qual o impacto na mortalidade de indivíduos aparentemente normais, assintomáticos, que apresentam arritmia ventricular ao esforço. No Estudo Prospectivo de Paris (1), os indivíduos foram acompanhados por 23 anos e a conclusão foi que no grupo que apresentavam ESV frequentes o risco relativo de morte era de 2,67 vezes maior que e no grupo que não apresentava ESV.
A analise multivariável ajustada para idade, massa corporal, frequência cardíaca, pressão arterial e demais fatores de risco, demonstrou que ESV frequentes e alterações isquêmicas são fatores que, de forma independente, estão associados com maior mortalidade. O risco relativo de morte foi similar entre os que desenvolveram arritmia frequente ou alterações isquêmicas, de forma independente.
Em 2003 foi publicado outro estudo, também de grande impacto por abranger uma amostra de 29.244 indivíduos, encaminhados para TE. O seguimento foi de 5,3 anos em média, até oito anos no total, o propósito era avaliar se a ocorrência de ESV na recuperação pós-esforço poderia prever prognóstico diferente das ESV ocorridas só no esforço (2). O estudo demonstrou  que  os indivíduos que  ESV no esforço e após   ocorria em indivíduos era mais velhos e mais  doentes,neste grupo a presença de ESV implicava em pior prognóstico,observando-se,porém, que  a presença  de  ESV no pós teste  impactavam de forma mais significativa. Na analise multivariada, corrigindo para os fatores de risco, a presença de ESV no pós-teste foi o maior marcado de risco, especialmente após o 3º ano de acompanhamento.
Também de 2003(3), estudo envolvendo 6000 indivíduos encaminhados para TE, com o propósito de determinar a prevalência e o prognóstico de ESV induzidas pelo esforço, o propósito era avaliar também o possível substrato da arritmia e o fato de haver ou não, ESV no repouso. As ESV eram mais prevalentes em indivíduos mais doentes, mais velhos e tinham ECG com maiores alterações dos que os que não apresentavam arritmia. A ocorrência de ESV estava associada a maior mortalidade mesmo sem haver isquemia durante o exercício.
Em mulheres da mesma forma a presença de arritmia tem impacto piorando o prognóstico conforme mostra estudo (4) onde as mulheres foram acompanhadas por 20 anos.
Portanto, muitas evidências sugerem que a presença de ESV pode ser um fator marcador de risco de maior mortalidade, porém, esta informação deverá ser considerada juntamente com as demais informações extraídas do TE. É necessário ajustar os escores que estratificam risco acrescentando a presença de ESV. Esta foi a conclusão deste estudo publicado em 2008, pelo grupo do Dr. J.Myer (5) que estudou 1847 indivíduos com Esv estudando a associação das variáveis clinicas com o resultado do TE. A presença de ESV se mostrou igualmente marcador de risco sendo de grande utilidade na estratificação de risco. Em indivíduos com escore de Duke intermediário a presença de ESV, aumentava o risco igualando aos de escore de risco elevado.
Contudo, este assunto ainda necessita estudos mais específicos, partindo principalmente da etiologia da arritmia, morfologia, frequência , como se comporta no exercício e também como o tratamento medicamentoso poderá impactar no prognóstico a longo prazo é um longo caminho, porém, arritmia quando presente deve ser sempre objeto de uma avaliação com um cardiologista, pois há indícios que possa ser marcador de risco para uma menor a expectativa de vida.  

Referências
  1. Xavier Jouven,MD,Mahmoud Zureik, ET ali.  New Engl J. Med,2000;343; 826-833;
  2. Joseph FrolKs, PHd, Michael Lauer, MD ET ali . New Engl J. Med,2003;348; 781-90;
  3. Sara Partington, BSc,a Jonathan Myers, PhD,b.  Am Heart J 2003;145: 139-46;
  4. Ali Morshedi-Meibodi, MD; Jane C. Evans, DScet ali.  Circulation. 2004;109:2417-2422;
  5. Frederick E. DeweyBA, Jonh Rapoon,MD ET ali. Arch Intern Med 2008: 168(2):225-234.
Palavras-chave: 20º Congresso Brasileiro de Ergometria, ECG, arritmia cardíaca, exames cardíacos, problemas cardíacos
Data da publicação:

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